Che cos’è la leucemia mieloide acuta dell’età pediatrica
Il termine di leucemia mieloide acuta (LMA) identifica un gruppo eterogeneo di neoplasie ematologiche con caratteristiche biologiche e cliniche peculiari tali da comportare un approccio diagnostico e terapeutico differenziato.
Quanto è frequente
Le LMA rappresentano il 10-20% dei casi di leucemia acuta in età pediatrica. L’incidenza annuale riportata nei paesi industrializzati è di circa 7-8 casi per milione di bambini/adolescenti di età inferiore ai diciotto anni. In età pediatrica le LMA sono meno frequenti delle leucemie linfoblastiche acute (LLA) con un rapporto LMA/LLA 1:4, eccetto che nel periodo neonatale nel quale si verifica un picco d’incidenza di LMA. L’incidenza delle LMA rimane stabile durante l’infanzia mentre se ne osserva un lieve progressivo aumento durante l’adolescenza.
Quali sono le cause
Nonostante le cause rimangano largamente sconosciute, esistono fattori di rischio che possono essere ambientali o secondari a condizioni predisponenti ereditarie e/o acquisite. Fattori di rischio ambientali sono l’esposizione a radiazioni ionizzanti, prodotti chimici (benzene, erbicidi e pesticidi) e agenti chemioterapici.
Condizioni predisponenti ereditarie sono la Sindrome di Down, i disordini ereditari caratterizzati da un difetto nei processi di riparazione del DNA e regolazione del ciclo cellulare (anemia di Fanconi, Sindrome di Bloom e atassia telangectasia), i disordini ereditari caratterizzati da alterazione della trasmissione del segnale nei processi di proliferazione e apoptosi cellulare (Sindrome di Kostmann, Sindrome di Shwachman-Diamond, Sindrome di Blackfan – Diamond e neurofibromatosi di tipo I) e la Sindrome di Li-Fraumeni.
Esistono poi delle condizioni predisponenti acquisite come l’anemia aplastica, l’emoglobinuria parossistica notturna e le sindromi mielodisplastiche.
Quali sono i segni o i sintomi
I segni ed i sintomi osservati più spesso in età pediatrica sono determinati dalle alterazioni provocate a carico delle cellule del sangue: anemia (carenza di emoglobina per riduzione dei globuli rossi), che causa facile affaticabilità e ridotta capacità di esercizio; una bassa quantità di piastrine, che causa lividi sulla cute, sanguinamento dalla bocca o dal naso, sangue nelle feci o nel vomito; alterazioni del numero di globuli bianchi (aumento o anche diminuzione) e della loro efficacia nel combattere le infezioni (motivo per cui all’esordio della malattia spesso sono presenti febbre e infezioni localizzate).
Circa un terzo dei bambini con LMA presenta ingrossamento delle dimensioni del fegato e/o della milza, mentre raramente è presente un ingrossamento dei linfonodi palpabili o interni.
Alcuni bambini con LMA hanno anche dolori ossei o articolari. La localizzazione al sistema nervoso centrale è rara e può provocare cefalea, nausea e vomito.
Come si pone la diagnosi
Come per la LLA la diagnosi di LMA viene posta il più delle volte in base ad un aspirato midollare. Questo test è eseguito in parte per confermare la diagnosi e in parte per consentire importanti esami supplementari volti a stabilire il tipo esatto di LMA e per precisare la categoria di rischio cui il bambino deve essere assegnato.
La LMA è stata tradizionalmente classificata dal sistema FAB (dalle iniziali delle parole French-American-British indicative del gruppo di ematologi francesi, americani e britannici che hanno progettato tale sistema di classificazione e consiste nel guardare al microscopio l’aspetto delle cellule leucemiche e definita classificazione morfologica) in 8 sottotipi (da M0 a M7). A questi sottotipi corrispondevano spesso caratteristiche citogenetiche e prognostiche abbastanza consistenti. Nel 2001 l’organizzazione mondiale della sanità (WHO) ha pubblicato una nuova classificazione per le LMA che considera una serie di valutazioni morfologiche, immunofenotipiche e citogenetiche che sono eseguite sul materiale ottenuto mediante aspirato midollare e consente una classificazione delle LMA in sottogruppi più omogenei:
- · LMA con ricorrenti traslocazioni genetiche
- · LMA con displasia multilineare
- · LMA con sindrome mielodisplastica secondaria a trattamento chemioterapico
- · LMA non altrimenti classificate.
Nel percorso di diagnosi è molto importante eseguire l’analisi dei cromosomi per poter poi pianificare il trattamento. L’analisi può essere fatta sia su sangue periferico che/o su campioni di midollo osseo. L’identificazione di alcune specifiche anomalie cromosomiche nelle cellule leucemiche può essere di notevole valore sia nella scelta del tipo di trattamento che nella valutazione della risposta al trattamento. In base alle anomalie citogenetiche identificate all’esordio esistono vari sottotipi che hanno spesso caratteristiche cliniche, biologiche e prognostiche anche molto differenti fra loro.
Tra questi vanno ricordati i seguenti:
LMA con t(8;21) Benché l’origine di questa traslocazione sia stata recentemente riportata come insorgente già in utero, tale tipo di leucemia è raro prima dei tre anni. La chemioterapia intensiva con alte dosi di citarabina determina anche in età pediatrica delle ottime risposte. Recenti segnalazioni di molti gruppi cooperativi (incluso quello AIEOP) hanno riportato consistentemente una sopravvivenza a cinque anni di tale forma dell’80%.
LMA con Inv (16) E’una forma di leucemia, all’esordio, molto grave in considerazione della massiva infiltrazione degli organi da parte dei blasti ed al rilascio di sostanze tossiche. Il trattamento è esclusivamente chemioterapico e la sopravvivenza è simile a quella riportata per le LMA con t(8;21).
LMA con t(9;11) Tale forma rappresenta il 15% dei casi di LMA. Il gene interessato (11q23) può riarrangiarsi con almeno cinquanta diversi partners genici: tra tutti i riarrangiamenti della zona 11q23 la traslocazione t(9;11) sembra essere quella a prognosi più favorevole in età pediatrica.
LMA megacarioblastica Rappresenta circa il 15% delle forme pediatriche. L’età mediana d’insorgenza di questa forma è piuttosto bassa (due anni) e all’esordio sono frequenti lesioni ossee e localizzazioni extramidollari. La diagnosi può essere resa difficoltosa dall’ipocellularità frequentemente riscontrata all’aspirato midollare. L’analisi citogenetica rivela il più delle volte un cariotipo complesso. La prognosi è particolarmente favorevole solo quando il paziente è anche affetto dalla Sindrome di Down (in questi pazienti rappresenta circa il 50% delle LMA). In età neonatale la LMA megacarioblastica deve essere distinta da una reazione leucemoide (detta anche Leucemia Mieloide Transitoria) che nella maggior parte dei casi non richiede trattamento ed evolve verso una guarigione spontanea.
Quali altre indagini vengono effettuate all’esordio
Spesso vengono eseguite radiografie, ecografie e TAC (o risonanza magnetica) per determinare quali organi sono stati colpiti dalla malattia e in quale misura. La puntura lombare (prelievo del fluido che si trova all’interno della spina dorsale e del cervello e che viene chiamato tecnicamente liquor) viene anche eseguita per valutare se la malattia ha colpito anche il sistema nervoso centrale. Alcuni bambini, per esempio quelli affetti da una LMA chiamata Promielocitica, possono presentare una significativa anomalia del sistema della coagulazione del sangue e per questo motivo indagini dirette in questo senso sono spesso eseguite all’esordio della malattia.
Vengono eseguiti vari altri test per valutare la stato generale dell’organismo, ad esempio per cuore, fegato e reni. Questi test sono importanti per accertarsi che i bambini con LMA non siano anche affetti da altre anomalie che potrebbero controindicare l’effettuazione del trattamento chemioterapico.
Come si tratta
Lo scopo del trattamento dei bambini con LMA è inizialmente quello di raggiungere uno stato chiamato di remissione completa e successivamente quello di ottenere la guarigione eliminando progressivamente ed in maniera completa la malattia con ulteriori trattamenti.
La remissione completa si ha quando:
- non è più possibile individuare al microscopio alcuna cellula della leucemia né nel sangue nè nel midollo osseo né in eventuali altre sedi interessate all’esordio
- sono scomparsi i segni e sintomi della malattia
- è ritornata ad essere presente una produzione delle normali cellule del sangue
La risposta alla terapia viene generalmente misurata valutando al microscopio ottico la riduzione della quota delle cellule leucemiche ai minimi termini (basta che sia < 5% e il paziente si considera abbia ottenuto la cosiddetta remissione completa). Metodiche come l’immunofenotipo per la misurazione del livello di antigeni specifici della malattia o test molecolari per la ricerca di particolari marcatori, sembrano essere, come nelle LLA, più specifici della valutazione morfologica. Il trattamento chemioterapico di prima linea di una LMA nel bambino è costituito da due fasi: terapia di induzione e terapia post-remissionale.
La terapia d’induzione orientata all’ottenimento della remissione completa (percentuale di blasti inferiore al 5% a livello midollare) si avvale dell’associazione di citosina-arabinoside e di un antraciclinico cui sono associate spesso le epipodofillotossine. Sono state utilizzate diverse strategie d’intensificazione della terapia d’induzione, sostituendo i farmaci antraciclinici, incrementando il dosaggio della citosina-arabinoside o riducendo il tempo di somministrazione tra un ciclo e l’altro, ma i risultati ottenuti non sembrano modificare significativamente la percentuale di remissioni complete ottenute (80-90%) con uno schema di chemioterapia convenzionale a due farmaci (citosina-arabinoside+antraciclinico).
La terapia post-remissionale nel bambino è orientata al consolidamento della remissione completa e può comprendere cicli di chemioterapia intensiva a blocchi (spesso non più di 3-4) seguita o meno da un trapianto di midollo (TMO. I cicli di chemioterapia post-induzione si basano sui farmaci usati durante l’induzione e includono sempre alte dosi di citosina-arabinoside. La durata totale del trattamento chemioterapico è solitamente di circa 5-6 mesi giacchè la terapia di mantenimento non è più usata dalla maggior parte dei gruppi cooperativi perché è stato dimostrato che non migliora la sopravvivenza.
La profilassi della recidiva al sistema nervoso centrale riveste un ruolo importante del trattamento delle LMA: e prevede un uso prevalente della citosina-arabinoside che viene somministrata sia ad alte dosi in modo da passare la barriera emato-encefalica sia per via intratecale.
Riguardo al Trapianto di Midollo Osseo (TMO) nei bambini affetti da LMA il gruppo AIEOP(Associazione Italiana di Ematologia ed Oncologia Pediatrica) segue, nell’attuale protocollo AIEOP LMA 2002, un duplice approccio: il primo prevede che i pazienti con caratteristiche prognostiche favorevoli (t 8;21, inv 16) non siano sottoposti a TMO in prima remissione completa, ma solo all’eventuale recidiva; il secondo prevede che il TMO (autologo o allogenico da donatore familiare identico) venga eseguito già in prima remissione nei pazienti classificati ad alto rischio perché esistono evidenze derivate da precedenti esperienze AIEOP che mostrano come tale tipo di approccio permetta risultati migliori rispetto ad un trattamento esclusivamente chemioterapico. L’atteggiamento tenuto dai vari gruppi cooperativi internazionali su questo aspetto però non è univoco ed esistono strategie di trattamento delle LMA nelle quali l’uso del TMO è invece estremamente limitato. Le indicazioni a TMO allogenico da donatore non familiare (quindi reperito tramite le banche di donatori di midollo osseo) in prima remissione completa sono limitate a pochi casi selezionati.
Sperimentazione
Numerosi farmaci sono stati sperimentati negli ultimi anni nella LMA dell’età pediatrica. Spesso si tratta di farmaci targettizzati, capaci cioè di colpire selettivamente costituenti peculiari e specifici del blasto leucemico mieloide; tra questi vanno ricordati il Gemtuzumab Ozogamicin (anti CD33), la clofarabina (analogo nucleosidico) , gli inibitori della istone deacetilasi (cladribina), della tirosin-kinasi (imatinib, dasatinib, nilotinib capaci di inibire c-Kit) e di FLT3 (midostaurina).
I risultati derivati dalle sperimentazioni più recenti appaiono incoraggianti e si può ritenere che tali farmaci saranno presto impiegati, anche nell’età pediatrica.Il terzo farmaco in sperimentazione è la daunorubicina liposomiale, dotata di minore cardiotossicità, che insieme alla citarabina ha indotto il 67% di remissioni in bambini in recidiva/resistenza. Altri farmaci in sperimentazione sono gli inibitori tirosin-chinasici (imatinib e dasatinib) per le mutazioni del c-KIT e gli inibitori di FLT3.
Per le leucemie promielocitiche acute è in avanzata fase di sperimentazione l’Arsenico Triossido (ATO) che, grazie ad un meccanismo d’azione ancora in parte non completamente chiarito ma verosimilmente simile a quello dell’ATRA, sembra avere una eccellente capacità, in associazione all’ATRA e/o a chemioterapici più convenzionali, di ricondurre in remissione le forme recidivate e di contribuire alla guarigione della malattia, in alcuni casi anche senza procedure trapiantologiche.Per ulteriori dettagli si rimanda alla scheda specifica dedicata alle sperimentazioni in corso a Monza.
C. Rizzari
Responsabile del Centro di Ematologia Pediatrica dell’Ospedale San Gerardo di Monza in collaborazione con i medici strutturati dell’Ematologia Pediatrica: dr.ssa T. Coliva, dr.ssa A. Colombini, dr.ssa V. Leoni, dr.ssa A. Sala ed i medici specializzandi dell’ Ematologia Pediatrica dr. M. Citterio e dr. M. Spinelli
